#   ATENCAO: Leia atentamente os comentarios correspondente a cada
#   campo deste formulario, qualquer duvida, sugestao ou comentarios
#   comunique-se com hostmaster@lacnic.net

#   O preenchimento incorreto de algum campo pode derivar ao
#   cancelamento automatico de sua solicitacao.

#   Nao remova esta linha.
LACNIC ISP Template 20080827-PT

#   Envie este formulario a hostmaster@lacnic.net

#   Dados da Organizacao.
#   Se sua organizacao ja possui algum recurso registrado em LACNIC, 
#   informar somente o "ownerID" e o nome da Organizacao tal como 
#   esta registrado em nosso sistema. Em caso de nao recordar o 
#   "ownerID" consulte por algum recurso alocado a sua organizacao
#   utilizando o servidor WHOIS de LACNIC:
#   http://whois.lacnic.net

0a. ID. da Organizacao (ownerID): 
0b. Nome da Organizacao: 
0c. Endereco Postal: 
0d. Cidade: 
0e. Estado: 
0f. Pais: 
0g. Codigo Postal:

#   Contatos para a organizacao.
#   Sera necessario informar contato tecnico de pagamento e 
#   membresia. O contato de pagamento e membresia se utiliza 
#   internamente e por isso nao serao visiveis em consultas whois.
#   Informar somente o "userID" de cada contato. 
#   Caso nao esteja registrado em nosso sistema, registre-se em:
#   http://lacnic.net/newid/PT

1a. ID. contato tecnico (UserID): 
1b. ID. contato de pagamento (UserID): 
1c. ID. contato de membresia (UserID): 

#   Conexao a Internet.
#   Informar o nome do provedor, endereco postal, ASN e o estado 
#   da conexao com o provedor. Copie os campos a continuacao se
#   tiver mais de um provedor.

2a. Nome do Provedor: 
2b. Endereco Postal: 
2c. ASN do provedor: 
2d. Estado da conexao: 

#   Informacao sobre a utilizacao de cada Blocos IP.
#   Informar todos os Blocos IP designados atualmente a sua
#   organizacao por seus provedores Internet ou os Blocos IP
#   alocados por LACNIC diretamente.

#   Copie os campos a continuacao para cada Bloco IP que
#   deseja representar nesta solicitucao.

3a. Bloco IP:    ex. 200.x.x.x/20
3b. Designados:  ex. 10 prefixos /24
3c. Reservados:  ex. 4
3d. Disponiveis: ex. 2
3e. Servicos prestados com este Bloco IP: 

#   Nos campos a continuacao, informe o total de clientes que
#   possui sua Organizacao atualmente, de acordo a cada 
#   servico:

4a. Dial-up: 
4b. Cabo: 
4c. Webhosting: 
4d. Conexao Dedicada: 
4e. xDSL: 
4f. Co-location: 
4g. Wireless: 
4h. Outros (identificar): 

5a. Bloco CIDR que deseja solicitar: 

#   Projecao de utilizacao do Bloco solicitado para os proximos
#   12 meses.

5b. Dial-up:  ex. em porcentagem 10%, prefixos /24 ou total de IPs 256 
5c. Cabo: 
5d. Webhosting: 
5e. Conexao Dedicada: 
5f. xDSL: 
5g. Co-location: 
5h. Wireless: 
5i. Outros (identificar): 

#   Proporcione informacao adicional sobre sua organizacao e/ou algum
#   esclarecimento se deseja.

6a. Informacao Adicional: 

#   Nao remover esta linha.
Fim do formulario