#   ATENCION: Lea atentamente los comentarios correspondiente a cada
#   campo de este formulario, cualquier duda, sugerencia o comentarios
#   no dude en comunicarse con hostmaster@lacnic.net

#   El llenado incorrecto de un campo puede derivar en el rechazo
#   automatico de su solicitud.

#   No remover esta linea.
LACNIC ISP Template 20080827-SP

#   Envie este formulario para hostmaster@lacnic.net

#   Datos de la Organizacion.
#   Si su organizacion ya tiene algun recurso registrado con LACNIC por
#   favor informar el "OwnerID" de la Organizacion tal
#   como esta registrado en nuestro sistema. En caso de no saber cual
#   es el "OwnerID" consulte algun recurso adjudicado a su organizacion
#   utilizando el servidor WHOIS de LACNIC:
#   http://whois.lacnic.net

0a. ID. de la Organizacion (OwnerID): 
0b. Nombre de la Organizacion: 
0c. Direccion Postal: 
0d. Ciudad: 
0e. Estado: 
0f. Pais: 
0g. Codigo Postal: 

#   Puntos de contacto en la organizacion.
#   Es necesario informar contacto tecnico de facturacion y de
#   membresia. 
#   Los contactos de facturacion y membresia son internos y por esto
#   no son visibles en las consultas whois. Informar solamente el
#   "UserID" de los puntos de contacto. 
#   En el caso que no los tenga aun, se los debe crear en: 
#   http://lacnic.net/newid/SP

1a. ID. contacto tecnico (UserID): 
1b. ID. contacto facturacion (UserID): 
1c. ID. contacto membresia (UserID): 

#   Conexion hacia Internet.
#   Informar el nombre del proveedor, su direccion postal, su ASN y el
#   estado de la conexion con este proveedor. Copie los campos a
#   continuacion si tiene mas de un proveedor.

2a. Nombre del Proveedor: 
2b. Direccion Postal: 
2c. ASN del proveedor: 
2d. Estado de la conexion: 

#   Informacion sobre la utilizacion de los Rangos IP.
#   Informar todos los Rangos IP asignados actualmente a su
#   organizacion por otros proveedores Internet o los ultimos Rangos
#   asignados por LACNIC directamente.

#   Copie los campos a continuacion para cada uno de los Rangos que
#   deba representar en esta solicitud.

3a. Rango IP:    ej. 200.x.x.x/20
3b. Asignados:   ej. 10 prefijos /24
3c. Reservados:  ej. 4
3d. Disponibles: ej. 2
3e. Servicios que se brinda con este rango: 

#   En los campos que se detallan a continuacion, informe la cantidad
#   de clientes que posee su Org. actualmente y de acuerdo a cada 
#   servicio:

4a. Dial-up: 
4b. Cable: 
4c. Webhosting: 
4d. Conexion Dedicada: 
4e. xDSL: 
4f. Co-location: 
4g. Wireless: 
4h. Otros (identificar): 

5a. Rango CIDR que desea solicitar: 

#   Proyeccion de utilizacion del Rango Solicitado para los proximos
#   12 meses.

5b. Dial-up:  ej. en porcentaje 10% o prefijos /24 o total de IPs 256 
5c. Cable: 
5d. Webhosting: 
5e. Conexion Dedicada: 
5f. xDSL: 
5g. Co-location: 
5h. Wireless: 
5i. Otros (identificar): 

#   En este punto se puede brindar informacion adicional acerca de su
#   organizacion, incluso aclarar algun punto si lo desea.

6a. Informacion Adicional: 

#   No remover esta linea.
Final del formulario